Invisalign Prof. Dr. Polzar

 

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Beurteilung - Schweregrad Beurteilung - Schweregrad

Patientenrechte

Patientenrechte Urteile zu InvisalignKieferorthopädie

Patientenrechte / Urteile
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Patientenleitfaden PKV
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WICHTIGE PATIENTEN- URTEILE, GESETZE UND RECHTE

Leider ist es so, dass viele private Krankenkassen aufgrund der Kostensteigerung im Gesundheitswesen (erhöhter Morbidität/höhere Lebenserwartung/weniger PKV-Versicherte da Eintritt von Regierung  erschwert) insbesondere bei der Kieferorthopädie (sei nicht medizinisch sondern Kosmetik) die Kostenerstattung verweigern oder erschweren. Hinzu kommt, dass gerade moderne med. erprobte Verfahren nicht in der nun Inhaltich seit 1986 stehen gebliebenen Gebührenordnung der Zahnärzte (GOZ) nicht erfasst sind. Eine Analoge Berechnung oder eine ausgleichende Steigerung der seit über 20 eingefrorenen  Gebührenbemessung ist zur Erbringung von zeitgemäßen in innovativen Therapiemaßnahmen geradezu zwingend erforderlich. Hier setzen ebenfalls einige Privatversicherer den Rotstift an und kürzen willkürlich oder auf Berufung von veralteten Bestimmungen.

Die nachgenannte Pro-Patienten Urteile sind wichtige Argumente für Patienten, die mit ihrer PKV Erstattungsschwierigkeiten haben. Nachgenannt sei gesagt, dass bisher fast alle Prozesse von Patienten gewonnen wurden und die PKVen oft gerne im Vorhinein erstatten, da sie Gerichtsurteile  und deren  Konsequenz für alle Versicherungsnehmer sofort zahlen zu müssen fürchten.

GUTACHTEN

1.1 Keine Übersendung von Unterlagen ohne Vorab-Auskunft und Nachweis mit substantiierter Begründung, warum diese
       Auskünfte nicht genügen.
    
      OLG Hamm 20 W 35/90   § 9 Abs. 2 MB/KK 

1.2 GA-Benennung des Gutachters muss erfolgen  und Einsicht in GA ist zu gewähren
      LG Köln AZ: 8 O 24/05 vom 9.2.06 für Arzt/ZA wenn rechtswidrige Äußerungen gegen den ZA
      OLG Frankfurt AZ: 8 U 158/90 Eigenes Einsichtsrecht des Versicherten
      BGH  VVG  AZ: IV ZR 418/02
gemäߧ 178m Recht des Pat. auf Offenlegung einschließlich GA-Benennung…
                   
…zur Prüfung der Kompetenz und Unbefangenheit darf Identität des  Beratungszahnarztes nicht geheim gehalten werden
     Versicherungsvertragsgesetz (VVG) 23.11.07 mit Artikel  9  BGBl. I S.874 vom 28.5.2008

1.3 GA-Kopierauslagen u. keine Originale an PKV nach §§ 612, 670 BGB und nicht nach GOZ berechnen
       LG Köln AZ: 25 O 120/89 vom 12.11.1989
       AG Freiburg AZ: 3 C 4196/89 vom 04.12.1989
       AG Ludwigsburg AZ: 4 C 131/74 vom 12.6.1074
       Urteil Ausfallhonorar ½ Std. ZA 35€ AG Berlin AZ: C 179/04 vom 15.3.2007
       AG Bremen 380DM Std. 24C72/1995 2.7.95 OLG Stuttgart 1.256€Std bei MKG 1U154/06 17.4.07
       PROGNOS-Studie Mindeststundensatz von 2004 von BLZK in 2008 auf 305,47€ (=5,09€/Min)   

1.4 GA-Auftragsgutachten der PKVen nur Gefälligkeitsgutachten  mit mangelnder Neutralität
      
OLG Frankfurt (28.5.1991, 8 U 158/90)                                                                         und nicht gerichtsfähig
       LG Lüneburg (5 O 86/06, 20.02.07)
       LG Köln (23 O 239/05, 30.01.08)
       AG Stuttgart (11 C 2023/07, 03.03.08)
       AG München (223 C 31469/07, 07.12.07)
       LG Koblenz (14 S 388/03, 16.03.06)

1.5 GA-MDK jur. zweifelhaft, inkompetent, kein OG-Verfahren möglich desh. bewährte GA vorrangig
    Sozialgericht München AZ S 32 Ka 5124/94 vom 16. Oktober 1996

 

MEDIZINISCHE INDIKATION

2.1 Volle Erstattung auch bei bester Therapie  - Methodentoleranz  - nicht nur kostengünstige Variante
Privatpatienten können sich ihre Behandlungsmethode frei auswählen!

BGH, Urteil Az.: IV ZR 278/01 BGHZ  154, 155 ff.  d. A. vom 12.3.2003:
  = PKV keine Beschränkung der Leistungspflicht auf die die Kostengünstigste Behandlung.
LG Köln AZ: 23 O 269/03 vom 29.3.2006:
     
"Es kommt nicht darauf an, ob eine kostengünstigere Behandlungsmethode zur Verfügung steht. (...) Unter einer medizinisch notwendigen    Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit ist nach ständiger Rechtssprechung zu verstehen, dass es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zu Grunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. Davon ist wiederum auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken ... ."
 

INVISALIGN-THERAPIE

3.1 Invisalign  anerkannte schulmedizinische Behandlungsmethode und nicht Kosmetik
       LG Lüneburg Az: 5 O 86/06 vom 20.02.2007

3.2 Invisalign  auch bei Kindern und Jugendlichen indiziert und PKV-Beihilfe muss erstatten
        Invisalign erhebliche Vorteile gegenüber festsitzenden Zahnspangen hinsichtlich Mundhygiene
        Invisalign weniger invasiv als Multibandapparaturen
        LG Koblenz AZ: 14 S 388/03 vom 16.5.2006

3.3  Invisalign Vorteile vor MB
        LG Koblenz AZ: 14 S 388/03 vom 16.5.2006

3.4  Invisalign auch  Erstattungspflichtig von PKV wenn nicht günstiges Verfahren (wie BGH 12.3.03)
        LG Köln AZ 23 = 269/03 vom 29.3.2006

3.5  Invisalign bei Parodontose-Schädigung indiziert und medizinische Vorteile vor fester
       Zahnspange
       LG Köln AZ: 23 = 239/05

 

GOZ-GOÄ-   BEMA-BEB-  LEISTUNGEN  UND POSITIONEN

4.1  Begründung zum Steigerungsfaktor nur Stichwortartig nach billigem Ermessen, keine beweisbare rechtfertigende schriftliche Festlegung notwendig; weitere Erläuterungen nur mündlich
        VGH Banden-Württemberb  AZ: 4 S 2084/91 vom 17.9.1992
        Bundesverwaltungsgericht Berlin AZ: 2 C  12.93 vom 17.2.1994 und viel mehr!

4.2 Angemessenheit, Steigerungsfaktor  gem.  § 2 (1,2) GOZ
      Faktor auch über 3.5(hier 8.2) mit  Honorarvereinbarung weil GOZ zu alt und Marge 2.4-3.5 zu klein

     Bundesverfassungsgerichtsurteil  AZ: 1BvR 1437/02 vom 25.10.2004
     Bundesverf. Gerichtsurteil  AZ: BvR 2311/00 vom 13.2.2001
     LG Mannheim AZ: 1 S 141/05 vom 31.1.2009

4.3 Faktor über 3.5 erstattungspflichtig  wenn Vertrag nicht eindeutig  (DKV-Meierhöfer)
     
LG Düsse
ldorf Gerichtsprotokoll da DKV Urteilsspruch nicht abwarten wollte, vom 11.11.2009

4.4 § 2.3 Vereinbarung gültig auch wenn nicht verhandelt Urteil wird noch eingefügt


5.1 BEB und nicht BEMA gültig, Privatversicherer darf nicht auf BEL-Liste verweisen
     
AG München AZ: 141 C 25047/07 gegen die Bayerische Beamtenkrankenkasse entschieden

6.1 Invisalign eine med. notwendige Versorgung (§1,2 GOZ) und nach §6,2 GOZ analog abrechenbar
      LG Koblenz AZ: 14 S 388/03 vom 16.5.2006

7.1 GOZ 200 als Analogposition zur Bracketumfeldversiegelung richtig
            VG Stuttgart - Urteil v. 21.9.2009 - AZ 12 K 6383/07

7.2 GOZ 517 individualisierter Löffel bei Invisalign-Behandlung korrekt
       LG Lüneburg Az: 5 O 86/06 vom 20.02.2007

 

KOSTENERSTATTUNG FÜR GESETZLICH VERSICHERTE:

§ 13,2 SGB-V neueste Fassung mit nur vierteljähriger Bindungsfrist seit 1.1.2011

Legende:
AG    =  Amtsgericht
AZ     =  Aktenzeichen
LG     =  Landgericht
OLG  =  Oberlandesgericht
VG     =  Verwaltungsgericht
VGH   = Verwaltungsgerichtshof
VVG   = Versicherungsvertragsgesetz
BGH   =  Bundesgerichtshof, diese Urteile sind Gesetzesbestandteil
GOZ   =  Gebührenordnung der Zahnärzte (seit 1988 stehen geblieben und veraltet!)
GOÄ   =  Gebührenordnung für Ärzte (letzte Anpassung aus dem Jahr 2004?)
BEMA = Laborpreisliste im Sozialversicherungswesen
BEB    =  Laborpreisrichtlinien in freier Berufsausübung, z. B.maßgeblich für privat Versicherte
BGB   =  Bürgerliches Gesetzbuch
SGB   =  Sozialgesetzbuch
PKV   =  Private Kranken Versicherung

KFO in der Rechtsprechung (Leitsätze)

 

LG Köln, Beschl. v. 26.11.03, 23 O 269/03:

Die
medizinische Notwendigkeit i.S.v. § 1 Abs. 2 MB/KK 94 ist dann gegeben, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkennt-nissen zum Zeitpunkt der Behandlung und ihrer Planung vertretbar ist, die Maßnahme des Zahnarztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinreichend erfaßt und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. Davon ist dann auszugehen, wenn eine Behand-lungsmethode und Therapie zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzu-wirken. Zahnersatzbehandlungen sind dann medizinisch notwendig, wenn sie der Wiederherstellung der Kau- und Sprechfunktion dienen. Kostengesichtspunkte sind bei der Beurteilung der medizinischen Gesichtspunkte nicht zu berücksichtigen.“

 

BGH, Urt. v. 12.03.02, IV ZR 278/01:

Mit der Wendung „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ in § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK hat der Versicherer
keine Beschränkung seiner Leistungspflicht auf die kostengünstigste Behandlung erklärt. Es ist ohne Belang, wie hoch die von der Beklagten zu ersetzenden Kosten gewesen wären, wenn der Kläger seinen Bandscheibenvorfall im Wege einer herkömmlichen Schnittoperation hätte behandeln lassen und länger stationär untergebracht worden wäre. Bestehen mehrere gleichwertige medizinische Behandlungsansätze für eine stationäre Behandlung mit deutlich divergierendem Kostenaufwand, ist der Versicherungsnehmer nicht verpflichtet, die kostengünstigere Alternative zu wählen

 

LG Koblenz, Urt. v. 16.03.06, 14 S 38/03:

Die
Invisalign®-Methode kann unter Erweiterung des Indikationenkataloges der Fachgesellschaft auch bei einem 11-jährigen Anwendung finden nach erfolgtem Durchbruch aller bleibenden Zähne.

 


LG Lüneburg Az.: 5 O 86/06, Urt. v. 20.02.07:

Immer wieder kommt seitens der Privaten Krankenversicherung der Einwand, die vorgelegte Invisalign®-Methode verfolge kosmetische Belange, nicht aber medizinische Zielsetzungen. Dem ist das Landgericht Lüneburg durch Urteil entgegengetreten, in dem es bestätigte, dass das Verfahren zwischenzeitlich als anerkannte schulmedizinsche Behandlungsmethode zu beurteilen sei, das für die befundete Dysgnathie der Klägerin eine adäquate Therapie dargestellt habe. Auch wenn die Dysgnathie noch nicht ausgeprägt gewesen sei, war bereits aktuell ein Behandlungsbedarf vorhanden gewesen, da der Patientin nicht zugemutet werden könne, zu warten bis sich die Befunde weiter zu ihrem Nachteil weiter ausgeprägt hätten.

 

BGH, IV ZR 418/02, 11.06.2003:

In der privaten Krankenversicherung hat der Versicherer auch solche Gutachten (einschließlich der Identität des Sachverständigen) gem. § 177m VVG bekannt zu geben, denen keine körperliche Untersuchung des Versicherten zugrunde liegt. Jedenfalls wenn ein Versicherer ein externes Gutachten eingeholt habe, sei er zu
Offenlegung der Stellungnahme des Beratungszahnarztes verpflichtet. Dass dieses Gutachten internen Zwecken diene, ändert nichts. Der Versicherer hole das Gutachten ein, um sich in einer Zweifelsfrage Gewissheit zu verschaffen. Dazu bedürfe es eines unbefangenen und fachlich geeigneten Sachverständigen. Fehle es daran, könne das Gutachten seinen Zweck nicht erfüllen. Daher mache es keinen Sinn, wenn der Versicherer die Identität des Sachverständigen geheim halten möchte. Solche Einschränkung entwerte das Recht des Versicherten auf Einsicht, weil ihm die Prüfung der Kompetenz und Unbefangenheit des Gutachters verschlossen bliebe. Erst die umfassende Kenntnis des Gutachtens einschließlich seines Urhebers erlaube dem Versicherten die sachgerechte Beurteilung der Frage, ob der Anspruch auf Kostenerstattung Aussicht auf Erfolg habe.

 

AG Saarbrücken, Urt. v. 30.01.1995, 36 C 802/94:

Sofern die private Krankenversicherung die Übersendung von Kopien der Behandlungs- und Befundunterlagen (Modelle, Röntgenbilder) von dem Behandler oder ihrem  Versicherungsnehmer fordert, ist sie zur
Erstattung des angemessen Aufwandes der Vervielfältigungskosten verpflichtet, der von dem Behandler zu berechnen ist (Vgl. auch: §§ 9, 10 Rz. 31, MB/KK, Bach-Moser: „Der Arzt wird seinem Patienten regelmäßig autorisierte Ablichtungen zur Verfügung stellen müssen... Die Kosten der Ablichtung hat der Patient zu tragen; sie sind ihm vom Versicherer zu ersetzen.“

 

BGH, VI ZR 131/05; 08.02.2006:

Eine
Klage auf Feststellung der Leistungspflicht in der privaten Krankenversicherung ist bereits vor Beginn der Behandlung anhand eines kieferorthopädischen Behandlungsplans zulässig.

 

BVerfG, Beschl . v. 23.10.06, 1BvR 2027/02:

Im Rahmen eines Lebensversicherungsvertrages mit Berufsunfähigkeits-zusatzversicherung ist es zur Auskunftseinholung bei den behandelnden Ärzte im Rahmen der Leistungsprüfung nicht ausreichend, wenn der Versicherte bei Abschluss des Versicherungsvertrages pauschal erklärt hat, dass er alle künftigen Behandler umfassend von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber der Versicherung entbindet. Der Versicherte ist berechtigt, seine
Ärzte nur konkret und im Einzelfall nach Maßgabe einer konkreten Fragestellung von der Schweigepflicht zu entbinden, ohne dass die eine Obliegenheitsverletzung gegenüber der Versicherung darstellen würde. Dies ist sinngemäß im Rahmen der privaten Krankenversicherung.

 

LG Nürnberg-Fürth, Beschl. v. 21.03.06, 4 O 5612/02:

Wenn sich ein Sachverständiger in seinem Gutachten im Hinblick auf die von einer Partei aufgeworfenen Fragestellungen u.a. der Wortwahl bedient wie „Schutzbehauptung“, „befremdet“, „etwas grotesk“, „Scheinargument“, „unsinnige Frage“, „Fülle von irrelevanten oder wiederholten Fragen“, entsteht bei der Partei deren Fragen diese Reaktionen des Sachverständigen hervorrufen, der nicht von der hand zu weisende Verdacht, dass der Sachverständige sein Gutachten nicht auf einer objektiven, unvoreingenommenen Grundlage aufgebaut hat bzw. weiter aufbauen wird (
Sachverständigenablehnung wegen Besorgnis der Befangenheit).
 

Das Sachverständigen(un)wesen in der Zahnmedizin
von RA Michael Zach, Mönchengladbach

 Wie in anderen Lebensbereichen stehen zahnärztliche Ausbilder, Behandler und Gutachter in vielfältigen Relationen zu Versicherungen, Dentalprodukteherstellern und Berufs- oder Interessenverbänden. Diese Relationen sind regelmäßig nicht transparent, ebenso regelmäßig wird seitens des berufenen Sachverständigen trotz naheliegender Interessenkonflikte eine eigene Befangenheit häufig verneint. Die Hersteller ihrerseits sind darauf bedacht, aktiv die Spuren der Zusammenarbeit mit Universitäten und Gutachtern zu verwischen. So ist es nur logisch, dass bei der Begutachtung alternativer Behandlungsansätze allenfalls eine nur geringe Methodentoleranz besteht. Die Fülle der angewandten Behandlungsverfahren bewirkt, dass der jeweils berufene Sachverständige oft nicht Anwender des zu beurteilenden Behandlungsverfahrens ist und bei seinem Votum letztlich stets nur auf das eigene Erfahrungswissen zurückgreifen kann. Diese faktisch vorhandene Begrenzung des Gutachterhorizontes auf die eigenen Erfahrungen, auf die eigenen, meist national geprägten Ausbildung- oder Forschungsinhalte wird aber nur selten eingeräumt, sondern statt dessen ein umfassender Sachverstand in Anspruch genommen.

 

Gutachter selbst Anwender der zu begutachtenden Methode?

Im Bereich der Erstattungsverfahren der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung hat sich bei Begutachtungsfällen durchgesetzt, dass der Patient und auch der Behandler im gerichtlichen Verfahren keinen Anspruch darauf hat, dass sein Behandlungsfall durch einen Sachverständigen beurteilt wird, der gerade ausgewiesene Kenntnisse in Theorie und Praxis der bei ihm angewandten Behandlungsmethode hat. Dies hat insbesondere bei der Beurteilung sog. „alternativer Behandlungsansätze“ dazu geführt, dass Schulmediziner über die Erfolgsaussichten, die Heilungschancen und letztlich den Erfolg alternativer Behandlungsansätze zu entscheiden hatten, ohne dabei diese Methoden und die dabei erzielten Erfolge selbst in Augenschein genommen zu haben. Aus der Perspektive der Versicherungswirtschaft mag diese Ablehnung der sog. Binnentheorie folgerichtig sein, da die Leistungspflicht der Kostenträger gem. dem dort erstellten Bedingungswerk regelmäßig auf schulmedizinsicher Anknüpfungsgrundlage beruht, was grundsätzlich auch ein sachgerechtes Eingrenzungskriterium für eine versicherungsrechtliche Leistungspflicht darstellen kann. Sehenden Auges wird jedoch damit eine Gutachterauswahl getroffen, die eine sachnahe und von Anwenderwissen geprägte objektive sachverständige Beurteilung einer Behandlung selbst dann ausschließt, wenn die sog. Schulmedizin einen Behandlungsansatz für die zu beurteilende Befundsituation nicht bereithält. Unerträglich ist jedoch der Verzicht auf eine Behandlungsbeurteilung durch einen Systemanwender, wenn es um zivilrechtliche oder strafrechtliche Vorwürfe gegen einen Behandler geht, da nur ein Methodenanwender die Behandlungsdoku-mentation, die Aufklärung und die Behandlungsvorgänge wird nachvollziehen können. Ein anschauliches Beispiel hierfür bietet eine Entscheidung des LG Düsseldorf, Urt. vom 23.11.2000, 3 O 448/97, bei dem der Sachverständige feststellte, dass die sofortige Implantation nach einer Sinusliftoperation das Risiko eines deutlich erhöhten Implantatverlustes berge und dass die sehr früh erfolgte feste Einzementierung ebenfalls das Risiko des Implantatverlustes erhöhten. Diese Überlegungen stellten sich für das konkret angewendete Implantationsverfahren als glatt falsch heraus:  Diese Gefährdungsprognose des Sachverständigen beruhten auf seinem Erfahrungswissen, das ausschließlich auf die Implantation sog. crestaler Implantate gestützt war. Wie der Sachverständige bestätigt hatte, waren ihm die zur Anwendung gelangten sog. basalen Zahnimplantate fremd, die sich dadurch auszeichnen, dass sie eben nicht in der Knochenspongiosa verankert werden, sondern in dem kortikalen Knochen. Zugleich beruht die Anwendung dieser Implantate auf den wissenschaftlich seit Jahrzehnten gesicherten orthopädischen Prinzipien der Knochenfrakturheilung, weshalb auch in der Gebrauchsanweisung dieser Implantate die Sofortbelastung als Methode der Wahl empfohlen wird. Es wird erkennbar, dass das sachverständige Erfahrungswissen auf die Behandlung mittels crestaler Zahnimplantatsysteme nicht übertragbar ist, so dass der Sachverständige von falschen Prämissen ausgegangen war, was letztlich zu einem unzutreffenden Sachverständigengutachten geführt hat. Fehlende eigene Erfahrung mit dem zu beurteilenden Implantatsystem kann das sachverständige Votum genauso angreifbar machen, wie in jenem Fall, in dem der Sachverständige nicht mehr die Grenzen des eigenen Fachgebietes wahrt. Beides muss der Sachverständige von sich aus dem Gericht und den Prozessbeteiligten offenbaren.
 

Postulat der wissenschaftlichen Absicherung durch Langzeitstudien

Im Zuge der Etablierung der zahnärztlichen Implantologie war von der Gruppe Branemark für jedes neu angewandte Verfahren der Nachweis über eine mindestens 10-jährige Langzeitstudie gefordert worden. An diesem Postulat ist bis heute festgehalten worden und zwar auch in den Fällen, in denen das jeweilige Medizinprodukt zertifiziert und die Anwendung und Verbreitung nach Maßgabe des Medizinproduktegesetzes gestattet ist. Angesichts der Innovationsfreudigkeit der Branche und des Innovationspotentials im Bereich der Zahnimplantate kann dieses Postulat schon faktisch nicht aufrecht erhalten werden, weil sonst jedwede Innovation obsolet wäre, wenn sie erst nach einer vieljährigen Studie gewissermaßen retroperspektiv zugelassen werden könnte. Dieses Postulat war mit einer Reihe von Streitfragen verbunden, so war unklar, wer das Datenmaterial zu sammeln hatte, wer  es auswerten sollte und ob dies zwingend universitär zu erfolgen habe. So hat denn jüngst auch der Marktführer im Bereich der zahnärztlichen Implantate nicht nur auf den Nachweis der Langzeiterprobung von Neuerungen verzichtet, sondern selbst von der Durchführung klinisch-wissenschaftlicher Studien abgesehen. Dennoch wird von einzelnen Gutachtern an diesem Erfordernis festgehalten: geht man der Sache nach, so handelt es sich um solche Universitätsangehörige, die vor der Einführung des Medizinprodukterechts solche Untersuchen im Auftrage der Herstellerfirmen durchgeführt hatten. Die –freiwillige– universitäre Absicherung der Markteinführung eines Produktes bedingt die zum Teil erhebliche Preisspanne zwischen den erhältlichen Implantattypen mit im wesentlich gleicher Qualität. Es versteht sich von selbst, dass namentlich die Beratungszahnärzte der Privaten Krankenversicherungen im Kosteninteresse der Gesellschaften, die -vermeintlich kostensteigerende- medizinische Innovation nicht mitzutragen bereit sind damit und die Perpetuierung des den Versicherungsnehmern zur Verfügung stehenden medizinischen Standards vornehmen.

  

Falsche Begriffe und Wertungen

Das Überschreiten eigener Fachgebietsgrenzen im Rahmen der Begutachtung ist genauso häufig zu beobachten, wie die Beurteilung der Rechtsfrage einer ordnungsgemäßen Behandlungsaufklärung, zu der sich zahnmedizinische Sachverständige gerne äußern. Dabei wird auf die juristische Begrifflichkeit zurückgegriffen, die gegenüber dem Patienten (insbesondere bei Gutachten im Namen der Kostenerstattungsstellen) oft mit verheerenden Folgen falsch angewendet werden. So wird die zu begutachtende Behandlung schnell in das Licht einer Körperverletzung gestellt, wenn ausgeführt wird, dass die Behandlung in keiner Weise mehr medizinisch vertretbar war. Durch eine solche Formulierung wollte der Sachverständige jedoch eigentlich zum Ausdruck bringen, dass er die Erstattungsvoraussetzungen des Regelungswerkes der Versicherungsgesellschaft nicht für erfüllt ansieht, was aber keinerlei Feststellung dazu trifft, ob etwa unter Berücksichtigung der Maßstäbe der alternativer Behandlungsansätze von einer gleichwertigen Erfolgsgeeignetheit der Methode ausgegangen werden kann. Zuweilen wird die zu beurteilende Behandlung auch mit dem Begriff der „Außenseitermethode“ stigmatisiert. Dieser Begriff ist weder im Gesetzestext zu finden noch in der Formulierung der allgemeinen Versicherungsbedingungen. Lediglich in einer Gesetzesbegründung findet sich dieser Begriff, der dort diejenigen Behandlungsansätze bezeichnet, die nicht mehr auf methodologisch-wissenschaftlicher Grundlage basieren, mit anderen Worten keinen Anspruch auf logisch-sachliche Herleitung erheben. Lediglich der Umstand, dass ein Verfahren noch nicht allseits wissenschaftlich anerkannt ist, oder keine Langzeitstudien vorliegen, rechtfertigt jedoch keine Einordnung unter dem Begriff der „Außenseitermethode“.

 

Intransparentes Interessengeflecht

Vor einigen Jahren sind die Universitäten und ihre Forschungseinrichtungen wegen des Vorwurfs weitgehender Abhängigkeit von Drittmittelgebern in das Interesse der Öffentlichkeit gerückt. Unterblieben ist eine Fortsetzung dieses Gedankens im Hinblick auf die Unvoreingenommenheit der universitären Gutachter, die seitens der angerufenen Gerichte mit der Erstellung von Sachverständigengutachten beauftragt wurden. Aufgrund der personalen Verflechtungen des Gutachters mit seiner Forschungseinrichtung und seinen Forschungspublikationen erscheint es nahezu ausgeschlossen, ein wirklich unabhängiges und objektives Sachverständigen-gutachten jemals zu erhalten. Wenn es zutrifft, dass 96 % der Befürworter einer Therapie Geld vom Hersteller erhalten haben, ist evident, dass der Beweiswert eines Gutachtens entscheidend von den finanziellen Verflechtungen des Sachverständigen abhängen dürfte (Detsky, Süddeutsche Zeitung vom 12.03.1988, S. 24). Der Grad der Verflechtung und damit der Abhängigkeit dürfte bei einem Klinikarzt größer sein, als bei einem niedergelassenen Arzt, bei einem Ordinarius eines universitären Lehrstuhls größer als bei einem Chefarzt eines kommunalen Krankenhauses (Der Spiegel, 1997, Heft 4, S. 68 1. Spalte 1. Abs.; Lanz ZRP-Gesetzgebungs-Report 1998, Heft 9 „Zur mangelnden Neutralität vieler gerichtlicher Gutachten“). Verdächtig sind auch Sachverständige in niedergelassener Praxis, die Fortbildungstätigkeiten für einzelne Hersteller oder kombinierte Behandlungsverfahren anbieten. Gerade solche Tätigkeiten lassen sie andererseits für die Gerichte als besonders geeignet erscheinen. Noch eindeutiger ist die Situation, wenn das Forschungsengagement eines universitären Lehrstuhls im Wesentlichen durch Aufträge der dentalen Industrie

geleitet und begrenzt wird, so dass dort keine staatlichen Forschungsmittel mehr erforderlich sind. Die Einflussnahme durch die Dentalindustrie auf den als Sachverständigen berufenen Universitätsprofessor erfolgt heute zumeist verdeckt und gerne unter Ausnutzung des schweizerischen Stiftungswesens: Die ITI-Stifung (International Team of Implantologists) wird maßgeblich vom Marktführer im Bereich der Zahnimplantate gestützt und gesteuert. Die „Osteology“-Stiftung wurde zur Förderung der Marktdurchsetzung von bovinen Knochenersatzmaterialen von den in diesem Segment tätigen Herstellerfirmen gegründet. Durch deren simplen Vorstandsbeschlüsse werden Mittel freigeben an einzelne Universitäten zur Verwendung von den in Auftrag gegebenen Forschungsarbeiten oder schlicht zur Einrichtung von einfachen Planstellen. Es liegt auf der Hand, dass ein Ordinarius in der mündlichen Verhandlung die von ihm aufgrund dieser finanziellen Ausstattung gewonnenen Ergebnisse verbreiten und gegen Angriffe oder alternative Behandlungsansätze wird verteidigen wollen. Von einem Wettbewerb der Universitäten um die Gunst der Drittmittelgeber kann insofern gesprochen werden, dieser Wettbewerb setzt sich fort in dem Wettbewerb der Universitäten untereinander und kristallisiert sich zuweilen in dem Diskurs der widerstreitenden Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung, wenn unterschiedliche Lehrmeinungen aufeinander treffen. Die Sachverständigenauswahl wirkt damit häufig präjudizierend.

 Bemerkenswert ist die oft völlig fehlende Einsicht in die Inkompatibilität der eigenen Verflechtungen mit der Übernahme eines gerichtlichen Gutachtensauftrages: Dies soll anhand typischer Konstellationen dargestellt werden:

Während Gutachter des angesehenen Freien Verbandes bayerischer ZMK-Gutachter die Begutachtung der ihnen fremden Behandlungsmethode der basalen Implantate ablehnten, sahen sich anders verortete Zahnärzte und sogar eine Zeitschrift für zahnärztliche Implantologie in der Lage, sich hierzu sachverständig zu äußern, obwohl auch sie die Methode weder in Theorie noch Praxis kannten.

Einem in Bern beheimateten Lehrstuhlinhaber erscheint es auch nicht bedenklich, dass er die von ihm entwickelte Knochenaufbautechnik als präimplantologische Maßnahme zunächst an die beiden o.g. Stiftungen vermarktet und sich dann gutachterlich gegen alternative, einen Knochenaufbau überhaupt vermeidende Verfahren in seiner Eigenschaft als Lehrstuhlinhaber engagiert.

Der GOZ-Referent für Kieferorthopädie der ZÄK Nordrhein ist in wohl nicht mehr nur geringfügigem Maße als Gebührengutachter einer Privaten Krankenversicherung tätig, für die er Gebührengutachten schreibt. Teilweise hat er sodann eine Beratung fortgeführt, nachdem der Patient nach der Lektüre seiner gutachterlichen  Stellungnahme sich zu einem Behandlerwechsel entschied, was wiederum einen Verstoß gegen die Gutachterrichtlinie der ZÄK dargestellt haben dürfte.

 Zweifelhaft erscheint auch die Übernahme von Behandlungsfehlerklagen des Justitiars der ZÄK Nordrhein gegen Kammermitglieder, da regelmäßig das angerufene Gericht bei der ZÄK um Benennung eines geeigneten Sachverständigen nachsucht. Dieses Vorschlagsrecht der Kammer wird regelmäßig durch die Rechtsabteilung der Kammer ausgeübt, der ihr Justitiar vorsteht

 

Fehlende Methodentoleranz

Auf den ersten Blick unverständlich ist die häufig anzutreffende Beteuerung des Sachverständigen, erstens, er sei völlig frei von sachfremden Einflussnahmen und zweitens die Hartnäckigkeit, mit der die auf dieser Grundlage erstellten sachverständigen Voten zum Teil unter Missachtung sogar der strafrechtlichen Vorgaben behauptet und aufrechterhalten werden. So hatte beispielsweise der zahnärztliche Schriftleiter der Zeitschrift für zahnärztliche Implantologie ZZI (Hrsg. vom Deutschen Ärzteverlag) zunächst eine Erklärung abgegeben, wonach er diverse in 02/04 der ZZI aufgestellte Behauptungen nicht weiter verbreiten werde. Er hat dies aber dann gegenüber einer Privaten Krankenversicherung dennoch getan, dies aber zunächst bestritten und erst als der Beratungszahnarzt dieser Privaten Versicherung benannt werden konnte, der sich der Wahrheit verpflichtet fühlte, seinen Verstoß zugegeben (LG München II, Urt. v. 19.01.06, 5 O 5590/05, Fall Schmidinger).

Ein solchermaßen hartnäckiges Verhalten eines Sachverständigen und Schriftleiters einer Fachzeitschrift kann wohl nicht mehr alleine mit dem für eine private Krankenversicherung verfolgten Kosteninteresse begründet werden, sondern dürfte in der grundsätzlichen Art und Weise der Zusammenarbeit der zahnmedizinischen Lehrstühle mit der Industrie begründet sein. Zumindest in der Vergangenheit waren die o.g. Studien zu einer Langzeiterprobung eines neuen dentalen Medizinproduktes Voraussetzung für die Anerkennung durch die implantologischen Fachge-sellschaften, deren Leitung und Führung eben in der Hand der Inhaber jener Lehrstühle liegt, die auch die genannten Studien erstellen.

 

IHR WEG ZUR KOSTENERSTATTUNG BEI IHRER PRIVATEN KRANKENVERSICHERUNG (PKV)
von Rechtsanwalt M. Zach

Zunächst ist der Heil- und Kostenplan bei der PKV zur Leistungsprüfung einzureichen. Hier werden Sie möglicherweise folgenden Erwiderungen seitens der Versicherungsgesellschaft begegnen:

· Zur Leistungsprüfung ist die Übersendung der Befundunterlagen erforderlich und zwar als Kopie und auf Kosten der PKV

Die Kosten für Vervielfältigungen der Behandlungs- und Befundunterlagen (Modelle, Röntgenbilder), werden von der PKV erstattet, sofern diese durch die PKV angefordert wurden. Der angemessene Aufwand der Vervielfältigungskosten wird vom Behandler berechnet. (Vgl. auch: §§ 9, 10 Rz. 31, MB/KK, Bach-Moser: „Der Arzt wird seinem Patienten regelmäßig autorisierte Ablichtungen zur Verfügung stellen müssen. Die Kosten der Ablichtung hat der Patient zu tragen; sie sind ihm vom Versicherer zu ersetzen.“).
AG Saarbrücken, Urteil v. 30.01.1995, 36 C 802/94
AG Saarbrücken, Urteil v. 20.06.08, 5 C 828/07

· Die Prüfung Ihres Falles setzt eine Schweigepflichtentbindung Ihres Kieferorthopäden voraus:

Entbinden Sie Ihren Behandler für Ihre konkrete Behandlung von seiner Schweigepflicht, damit telefonisch ein fachlicher Austausch zwischen Beratungsarzt der PKV und Ihrem Behandler stattfinden kann. Erteilen Sie aber keine pauschale und unbeschränkte Schweigepflichtentbindungserklärung. Diese sind unzulässig und können sich für Sie nachteilig auswirken.

BVerfG, Beschl . v. 23.10.06, 1 BvR 2027/02:

Im Rahmen eines Versicherungsvertrages ist es zur Auskunftseinholung bei den behandelnden Ärzten im Rahmen der Leistungsprüfung nicht ausreichend, wenn der Versicherte bei Abschluss des Versicherungsvertrages pauschal erklärt hat, dass er alle künftigen Behandler umfassend von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber der Versicherung entbindet. Der Versicherte ist berechtigt, seine Ärzte nur konkret und im Einzelfall nach Maßgabe einer konkreten Fragestellung von ihrer Schweigepflicht zu entbinden, ohne dass dies eine Obliegenheitsverletzung gegenüber der Versicherung darstellen würde.

· Die Behandlungsplanung wurde geprüft, aber die Kostenerstattung abgelehnt, weil sie nicht
medizinisch notwendig sei.

LG Köln, Beschl. v. 26.11.03, 23 O 269/03:
Die medizinische Notwendigkeit i.S.v. § 1 Abs. 2 MB/KK 94 ist dann gegeben, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung und ihrer Planung vertretbar ist, die Maßnahme des Zahnarztes/Kieferorthopäden als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinreichend erfaßt und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. Davon ist dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode und Therapie zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Zahnersatzbehandlungen sind dann medizinisch notwendig, wenn sie der Wiederherstellung der Kau- und Sprechfunktion dienen. Kostengesichtspunkte sind bei der Beurteilung der medizinischen Gesichtspunkte nicht zu berücksichtigen.“

· Wurde die Behandlungsplanung etwa abgelehnt, weil sie teurer als eine Alternativbehandlung sei?

BGH, Urt. v. 12.03.02, IV ZR 278/01:
Mit der Wendung „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ in § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK hat der Versicherer keine Beschränkung seiner Leistungspflicht auf die kostengünstigste Behandlung erklärt. Es ist ohne Belang, wie hoch die von der Beklagten zu ersetzenden Kosten gewesen wären, wenn der Kläger seinen Bandscheibenvorfall im Wege einer herkömmlichen Schnittoperation hätte behandeln lassen und länger stationär untergebracht worden wäre. Bestehen mehrere gleichwertige medizinische Behandlungsansätze für eine stationäre Behandlung mit deutlich divergierendem Kostenaufwand, ist der Versicherungs-nehmer nicht verpflichtet, die kostengünstigere Alternative zu wählen. Diese Rechtsprechung zur stationären Behandlung wurde auf die Kostenerstattung für die ambulante (kieferorthopädische) Behandlung übertragen (LG Köln, Urt. v. 07.02.07, 23 O 458/04 und LG Dortmund, Urt. v.
05.10.06, 2 S 17/05).

· Wer hat dies geprüft und wurde die Identität und das Fachgebiet des Beratungsarztes durch Vorlage seiner Stellungnahme offen gelegt?

BGH, Urt. v. 11.06.2003, IV ZR 418/02:
In der privaten Krankenversicherung hat der Versicherer auch solche Gutachten (einschließlich der Identität des Sachverständigen) gem. § 178m VVG (§ 202a VVG) bekannt zu geben, denen keine körperliche Untersuchung des Versicherten zugrunde liegt. Auch wenn ein Versicherer ein externes Gutachten eingeholt habe, ist er in jedem Fall zur Offenlegung der Stellungnahme des Beratungszahnarztes verpflichtet. Dass dieses Gutachten internen Zwecken diene, ändert nichts. Der Versicherer hole das Gutachten ein, um sich in einer Zweifelsfrage Gewissheit zu verschaffen. Dazu bedürfe es eines unbefangenen und fachlich geeigneten Sachverständigen. Fehle es daran, könne das Gutachten seinen Zweck nicht erfüllen. Daher mache es keinen Sinn, wenn der Versicherer die Identität des Sachverständigen geheim halten möchte. Eine solche Einschränkung würde das Recht des Versicherten auf Einsicht entwerten, weil ihm die Prüfung der Kompetenz und Unbefangenheit des Gutachters verschlossen bliebe. Erst die umfassende Kenntnis des Gutachtens einschließlich seines Urhebers erlaube dem Versicherten die sachgerechte Beurteilung der Frage, ob der Anspruch auf Kostenerstattung Aussicht auf Erfolg habe. Das Gutachten war an den Versicherten herauszugeben.

 · Wenn Ihre PKV die Vorlage des Gutachtens ihres Beraters verweigert, weil es sich um kurze Notizen handele oder um einen externen, niedergelassenen Kieferorthopäden, so ändert dies an der Pflicht zur Offenlegung nichts. Zum einen können Gutachten auch mündlich erstattet werden und zum anderen wäre die PKV über die Ausgestaltung des Binnenverhältnisses zu ihrem Berater nachweisverpflichtet.

· Sie möchten den Beratungsarzt Ihrer PKV wegen möglicher Befangenheit ablehnen?

Dies geht leider nicht, da Ihre Versicherung ihn als sog. Privatgutachter ausgesucht, beauftragt und bezahlt hat und er somit ausschließlich seinem Auftraggeber verpflichtet ist. Es sind Fälle bekannt geworden, in denen ein solcher Berater 800 derartiger Gutachten erstellt hat und in denen der Berater das zu beurteilende Behandlungssystem selbst weder in der Praxis noch in der Theorie beherrschte.

· Wurde eine Invisalign-Behandlungsplanung bei einem Kind/Jugendlichem abgelehnt, so ist dies zweifelhaft, da diese Planungen sich im Einzelfall spätestens vor Gericht stets durchgesetzt haben?

LG Koblenz, Urt. v. 16.03.06, 14 S 38/03: Die Invisalign®-Methode kann nach erfolgtem Durchbruch aller bleibenden Zähne unter Erweiterung des Indikationenkataloges der Fachgesellschaft auch bei einem 11-jährigen Anwendung finden.
LG Lüneburg, Urt. v. 13.01.2009, 5 O 364/07 bejahte zu Gunsten einer 11-jährigen Patientin die Erstattungspflicht bei der die engstehend retrudierte Front bei Lückeneenge 13, 23 (OK) und die protrudierte Front in Supraposition (UK) durch eine Invisalign®-Behandlung therapiert wurde. Der Beratungszahnarzt hatte die Vertretbarkeit dieses Therapieansatzes zuvor verneint, weil er hierin eine aufwendige Zahnbewegung zur Korrektur einer skelettalen Dysgnathie erkannte und deren Therapie nach der generellen Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie aus dem Jahre 2004 und im vorliegenden Behandlungsfall kontraindiziert sei. Der gerichtliche Sachverständige, der über eine 25-jährige Berufserfahrung verfügt und bereits seit 2001 mit dem Invisalign®-System arbeitet, bestätigte jedoch die Therapieplanung des behandelnden Arztes. Das Gericht ist ihm gefolgt und hat die Versicherung zur Zahlung verurteilt.

· Wurde eine Invisalign-Behandlungsplanung bei einem Erwachsenen abgelehnt?

LG Lüneburg, Urt. v. 20.02.07, 5 O 86/06: Gelegentlich kommt seitens der Privaten Krankenversicherung der Einwand, die vorgelegte Invisalign®-Methode verfolge kosmetische Belange, nicht aber medizinische Zielsetzungen. Dem ist das Landgericht Lüneburg durch ein Urteil entgegengetreten, in dem es bestätigte, dass dieses Verfahren zwischenzeitlich als anerkannte schulmedizinsche Behandlungsmethode zu beurteilen sei und für die befundete Dysgnathie der Klägerin eine adäquate Therapie dargestellt habe. Auch wenn die Dysgnathie noch nicht ausgeprägt gewesen sei, war bereits aktuell ein Behandlungsbedarf vorhanden gewesen, da der Patientin nicht zugemutet werden könne, zu warten bis sich die Befunde weiter zu ihrem Nachteil weiter ausgeprägt hätten.

LG Lüneburg (5 O 86/06, Urt. v. 20.02.07) bejaht die medizinische Notwendigkeit einer kieferorthopädischen Behandlung einer Dysgnathie mittels Invisalign®-Schienen.

AG München (223 C 31469/07, Urt. v. 30.10.08) ließ eine Stellungnahme überprüfen, auf die die Versicherung ihre Leistungsablehnung stützte. Die unabhängige Sachverständige konnte dem Beratungszahnarzt nicht folgen, der sogar jedweden kieferorthopädischen Behandlungsbedarf verneint hatte. Er hatte auch noch den Hauptindikationsbereich dieser Behandlung laut der Stellungnahme der Fachgesellschaft DGKfO (dentoalveoläre Korrekturen bei Pro- und Retrusion der Front, moderatem frontalen Engstand, geringe In- und Extrusion, Einsatz von Attachements) schlicht nicht berücksichtigt. Auch hier wurde die Versicherung verurteilt, die Kosten der Invisalign®-Behandlung zu erstatten.

Das LG Nürnberg/Fürth (2 O 7187/06) hatte sich mit dem Einwand der Versicherung auseinanderzusetzen, die Invisalign®-Methode sei zur Behebung extremer Engstände nicht geeignet, was sich schon daraus ergebe, dass diese Indikation in der Stellungnahme der Fachgesellschaft nicht ausdrücklich benannt und damit kontraindiziert sei. Der Gutachter weist jedoch darauf hin, dass es sich dabei lediglich um eine Stellungnahme handele, die „aufgrund der gewachsenen klinischen Erfahrungen und erster noch unveröffentlichter wissenschaftlicher Erkenntnisse“ im Januar 2004 verfasst worden war. Aus dem Umstand, dass darin die Diagnosen „extremer Frontengstand“ und „extreme Protrusion der Front“ im Hauptindikationsbereich bzw. unter „bedingt geeignet“ nicht genannt seien, lassen nicht automatisch auf eine Kontraindikation schließen. Die vorgesehenen Maßnahmen erwiesen sich damit nicht als kontraindiziert, sondern als medizinisch notwendig iSd Versicherungsbedingungen.

AG Saarbrücken (5 C 828/07, Urt. v. 20.06.08) sprach der 51-jährigen Patientin mit Angle Klasse II, einer Nonokklusion bei 27, 37, einer sagitalen Stufe und Lücken im OK-Frontzahnbereich die Kostenerstattung für Invisalign® zu. Der Beratungszahnarzt hatte demgegenüber behauptet, dieses Verfahren sei nur zur Korrektur einfacher Fehlstellungen wie bei einem Lückenschluss geeignet und hat stattdessen zu einer kombiniert kieferorthopädische-kieferchirurgische Behandlung geraten.

In dem Fall des LG Köln (23 O 239/05, Urt. v. 30.01.08) hatte ein PKV-Beratungsarzt behauptet, dass die geplante kieferorthopädische Behandlung nicht als indiziert betrachtet werden könne und dass bei dem Invisalign®-System über die Schienen keine voll körperlich definierten Kräfte auf die zu bewegenden Zähne ausgeübt würden, sondern es wirkten im wesentlichen Kräfte durch Druck auf die klinischen Kronen, die im stark parodontal geschädigten Gebiss der Patientin nicht mehr indiziert seien.

Da die Versicherte eine skelettale Dysgnathie der Angle-Klasse 2, I habe, sei eine Behandlung mittels Invisalign® nicht mehr vertretbar. Dem gegenüber stellte der gerichtlich beauftragte Sachverständige fest, dass die Invisalign®-Methode durchaus geeignet sei, Zahnfehlstellungen im parodontal vorgeschädigten, aber nicht akut entzündlich veränderten Gebiss zu beheben. Sie biete nämlich im Gegensatz zu alternativen Behandlungsmitteln – wie Multiband/
Multibrakettapparatur– besonders im vorliegenden Fall deutliche Vorteile:

Mit den Schienen könnten große, passive Verankerungseinheiten gebildet werden, die eine gezielte Einzelzahnbewegung ermöglichen. Ein okklusales Trauma, auch bereits durch physiologische Kaukräfte („jiggling“), werde dadurch verhindert. Mit einer erhöhten Anzahl von Schienenpaaren von vorliegend 48 können die Behandlungsschritte der parodontalen Situation angepasst und dementsprechend klein gestaltet werden. Eine vermehrte Plaqueansammlung könne mit diesem Behandlungsansatz vermieden werden, so dass die Mundhygiene deutlich erleichtert werde im Vergleich zu anderweitigen Therapieansätzen.

AG Stuttgart (11 C 2023/07, Urt. v. 03.03.08) ließ sich durch einen unabhängigen Sachverständigen beraten, der die Ablehnungsentscheidung der Beratungszahnärzte der Invisalign®-Behandlung verwarf. Die Versicherungsgesellschaft hat dann ihre Leistungspflicht anerkannt, um einer schriftlichen Urteilsbegründung zu entgehen.

· Kürzungen der PKV beruhen oft auf dem Argument, Ihr Kieferorthopäde habe seine Gebührenordnung nicht richtig angewendet.

Der Gebührenordnung Ihres Kieferorthopäden enthält bekanntlich unbestimmte Begriffe und die Möglichkeit ein Steigerungsermessen auszuüben. Es ist nicht zu übersehen, dass hier in vielen Detailfragen die Kostenträger anderer Meinung sind als die Berufsverbände der Kieferorthopäden und die Zahnärztekammern. Oft setzt sich die Abrechnung Ihres Behandlers durch, da die Gebührenordnung ihm die Ausfüllung der unbestimmten Begriffe und die Ausübung des Steigerungsermessens überlässt. Dies erscheint auch gerechtfertigt, da der Behandler anders als der Kostenträger alle Details der Behandlung kennt und er seine Abrechnung in vielen Punkten darzulegen und zu begründen hat.

· Wenn sich außergerichtlich eine Einigung mit Ihrer PKV nicht erzielen lässt, können Sie schon vor Behandlungsbeginn ein gerichtliches Verfahren auf Feststellung der Leistungspflicht Ihrer PKV einleiten

(Dauer: erste Instanz 1 -2 Jahre). Die Entscheidung, ob eine geplante Behandlung durchgeführt wird oder nicht, sollte regelmäßig nicht von dem Ausgang des juristischen Verfahrens abhängig gemacht werden.

BGH, Urt. v. 08.02.2006VI ZR 131/05: Eine Klage auf Feststellung der Leistungspflicht in der privaten Krankenversicherung ist bereits vor Beginn der Behandlung anhand eines kieferorthopädischen Behandlungsplans zulässig.

· Klagen gegen die PKV sind in der Regel von einem Rechtsschutzvertrag umfasst, so dass Sie kein Kostenrisiko eingehen, wenn Sie die Ablehnung Ihrer PKV durch einen unabhängigen Sachverständigen überprüfen lassen wollen.

· Wenn Ihre Versicherung ablehnt, weil der Erstattungsanspruch verjährt sei, ist zu bedenken, dass die zweijährige Verjährungsfrist erst beginnt, wenn der Anspruch fällig geworden ist, nämlich ab dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherung alle Unterlagen zur Prüfung vorgelegen haben und sie eine eindeutige Ablehnung vorgenommen hat. Die Zeiträume der Leistungsprüfung werden nicht einberechnet. Die Frist verlängert sich, wenn sich die Versicherung nach der Ablehnung wiederum auf eine Diskussion über die Erstattungslage einlässt.
 

RA Michael Zach

Fachanwalt für Medizinrecht

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